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Bien choisir sa mutuelle

Les infos clés pour comprendre comment fonctionnent les mutuelles par rapport à Secu, combien elles vous remboursent et comment choisir en connaisseur !

Quelques définitions

Vous n’y connaissez rien au monde de l’assurance santé ? Pour vous, impossible de faire la différence entre complémentaire, mutuelle, Sécurité sociale et assurance ? Ni de comprendre le remboursement de votre complémentaire santé ?
Dans le domaine du remboursement santé, les assureurs emploient de nombreux termes souvent confondus par le grand public et il est parfois difficile de s’y retrouver au milieu de tout cela.
Pas de panique, vous trouverez sur cette page les définitions de ces termes employés dans le monde de la mutuelle et vous saurez enfin faire la différence entre mutuelle et assurance santé.

Qu'est-ce qu'une mutuelle ?

La mutuelle est une structure à but non lucratif qui se finance grâce aux cotisations de ses membres et qui est régie par le code de la mutualité. L’adhésion à une mutuelle n’est pas obligatoire, mais elle est fortement conseillée. Tous les adhérents à une même mutuelle payeront le même prix, qu’ils aient ou non de gros frais de santé. Et ce pour un même profil : sexe, régime, département et garantie équivalents. Le but de la mutuelle santé est de rembourser une partie des frais de santé restés à la charge de l’adhérent après remboursement de la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’une assurance santé ?

L’assurance santé est une couverture santé elle aussi facultative, mais elle est proposée par une compagnie d’assurance privée. C’est une société commerciale qui a des actionnaires et dont le but est de gagner de l’argent. La complémentaire prend en compte l’état de santé de son adhérent et lui propose un forfait adapté à ses besoins, plus ou moins élevé en fonction de l’importance de ses frais de santé. Un questionnaire de santé peut donc être soumis au futur adhérent afin d’évaluer les risques de santé qu’il encoure et le coût que cela aura pour l’assurance.
L’objectif d’une assurance santé tout comme celui d’une mutuelle est de prendre en charge une partie des frais de santé du client qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Pourquoi prendre une complémentaire en plus de la SECU ?

La Sécurité sociale, quant à elle, est un régime obligatoire pour tous les Français. La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé à un pourcentage plus ou moins élevé selon le soin concerné.

On voit très régulièrement apparaitre le terme « TC », il signifie « Tarif de Convention ». C’est le tarif de base pour chaque soin. Il a été convenu entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale. C’est sur cette base que sera effectué le remboursement de la Sécu.
Exemple : Le tarif de convention d’une consultation chez un généraliste est situé à 23 €. La Sécurité sociale rembourse ce type de prestation à hauteur de 70%, soit 16,10 €. Le reste est à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé (moins 1€ de participation forfaitaire).

Attention cependant aux professionnels qui pratiquent les dépassements d’honoraires –c’est-à-dire qu’ils dépassent le tarif de convention - ceux-ci ne sont pas pris en compte dans le remboursement de la Sécurité sociale et sont à votre charge. Par exemple si votre généraliste donne une consultation à 40€, le remboursement de la Sécurité sociale sera toujours de 70% du TC, donc 70% de 23€ : il restera 40€ - 16.10€ , soit 23.90€ à votre charge. En revanche votre complémentaire santé ( mutuelle ou assurance privée) peut vous rembourser une partie ou la totalité de ces frais supplémentaires.

Le terme « BR » apparait souvent lui aussi. Il signifie « Base de remboursement ». C’est un synonyme du TC. BR et TC sont deux termes équivalents.

Remarque : Si le soin dont vous avez besoin n’est pas pris en charge par la Sécu, le TC est égal à 0. Attention donc aux remboursements en pourcentage du TC car ils ne s’opèrent que si le soin est remboursé par l’Assurance maladie. Pour vos besoins en optique et en dentaire, préférez les remboursements en euros (sous forme de forfait), qui ne dépendent pas du taux de prise en charge par la Sécu.

Pourquoi souscrire à une complémentaire santé ?

L’adhésion à une couverture santé n’est pas obligatoire, mais dans les faits elle est quasi indispensable. En effet, les montants remboursés par la Sécurité sociale sont parfois extrêmement faibles ou alors très en deçà de la somme déboursée par l’adhérent. C’est pourquoi il est très important de souscrire à une couverture santé, notamment si l’on a de gros besoins de santé dans des domaines tels que l’optique ou le dentaire, très mal remboursés par la Sécu.
La couverture santé vous permet donc d’alléger vos frais de santé en vous remboursant tout ou une partie de vos dépenses non prises en charge par la Sécu.

Comment choisir sa complémentaire santé ?

Le choix d’une complémentaire santé ne se fait pas à la légère car elle vous engage durant une année. Afin de trouver celle qu’il vous faut, prenez le temps de faire le point sur vos besoins de santé réels.
Il existe plusieurs types de couverture santé adaptables à tous les profils.
Si vous avez très peu de frais de santé et que vous allez rarement chez le médecin, une complémentaire à bas coût qui prend uniquement en charge quelques frais d’hospitalisation peut vous suffire.
Si en revanche vous avez de grosses dépenses en soin, une complémentaire plus complète sera nécessaire. Certains assureurs proposent même des contrats à la carte qui vous permettent d’être remboursé uniquement sur les postes médicaux qui vous intéressent.
Soyez également attentifs aux contrats qui récompensent votre fidélité en augmentant certains de vos remboursements année après année. Si vous avez d’importants besoins en optique ou en dentaire, cela vaut le coup de s’y attarder un peu.
Enfin, vous pouvez choisir votre complémentaire en fonction du remboursement qu’elle offre sur un poste médical particulier. Par exemple si vous avez d’énormes frais de santé en optique, vous pouvez choisir une mutuelle parce qu’elle rembourse très bien dans ce domaine.

Enfin, les prestations d’assistance ( garde d’enfants, aide juridique, etc.) offertes par certaines compagnies peuvent vous aider à faire votre choix.

Pour être sûr de ne pas vous tromper et de souscrire à la couverture santé la plus adaptée à votre profil, effectuez un comparatif mutuelle en ligne ou auprès d’un conseiller en mutuelle, vous mettrez alors toutes les chances de votre côté.

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